(서식3) 개인정보 제공 동의서

※ 스캔하여 원본은 재적학교에서 보관합니다.

개인정보 제공 동의서

1. 개인정보의 제공 목적 및 항목

가) 수집·이용 목적: 대안교육 위탁교육

나) 수집 정보: 학생 및 보호자의 개인 식별정보(성명, 성별, 생년월일), 개인정보(휴대전화, 주소), 학교생활기록부(주민번호 제외), 기타 학생 이해에 도움이 되는 자료 등

2. 개인정보의 보유 및 이용 기간

가) 기간: 대안교육 위탁교육 기간 (수탁시작일 ~ 수탁해지일)

나) 보유기간의 경과, 개인정보 처리목적을 달성하게 되었을 때는 개인정보를 파기함

3. 개인정보의 위탁

가) 학생이 위탁되는 대안교육 위탁교육기관에서 사용함(상기 1의 항목이 동일하게 적용됨)

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 대안교육 위탁교육 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 제공에 동의함 □              개인정보 제공에 동의하지 않음 □

20  년     월      일

보호자 :         (서명)

학  생 :         (서명)

동그라미학교장 귀하

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을

거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 제공에 동의함