서식1		위탁교육 신청서

위탁교육 신청서

※ 학생 및 보호자가 재적학교에 대안교육 위탁교육기관 위탁을 신청하는 서류입니다.

성명			생년월일				년 월 일
주소
학교			자택전화
학년/반/번호	학년 반 번		E-mail
희망 위탁교육기관			휴대 전화		학생
					보호자
재위탁* 신청 여부 *해당 학년도에 2회 이상 위탁하는 경우		신규 위탁( )					재위탁( )
신청 사유 (육하원칙에 의해 구체적으로 작성)
위와 같이 대안교육 위탁교육기관 위탁을 신청합니다.
20 년 월 일
대안교육 위탁교육기관 위탁 신청에 동의합니다.				□		학 생:		(서명)
대안교육 위탁교육기관 위탁 신청에 동의합니다.				□		보호자:		(서명)
※ 학생 및 보호자 동의 필수