서식3		개인정보 제공 동의서

개인정보 제공 동의서

※ 학생 및 보호자가 작성하는 서류입니다.

1. 개인정보의 제공 목적 및 항목

가) 수집ˑ이용 목적: 대안교육 위탁교육기관 위탁

나) 수집 항목: 개인 식별정보(성명, 성별, 생년월일), 휴대전화, 주소, 학교생활기록부(주민번호 제외), 기타 학생 이해에 도움이 되는 자료 등

2. 개인정보의 보유 및 이용 기간

가) 기간: 대안교육 위탁교육기관 위탁 기간 (수탁 시작일 ~ 수탁 해지일)

나) 보유기간 경과 또는 개인정보 처리 목적을 달성 시 개인정보를 파기함

3. 개인정보의 위탁

가) 대안교육 위탁교육기관에서 사용(1.-나)에 기재된 항목 동일 적용)

나) 서울특별시교육청 주관 학부모 만족도 조사 시 활용(휴대전화번호)

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 대안교육 위탁교육 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

「개인정보보호법」 등 관련 법에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 제공에 동의합니다.

20  년   월   일

개인정보 제공에 동의함 □ 동의하지 않음 □	학 생:	(서명)
개인정보 제공에 동의함 □ 동의하지 않음 □	보호자:	(서명)

○○○○학교장 귀하

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

※ 만 14세 미만의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함