서식1		위탁교육 신청서

위탁교육 신청서

※ 학생 및 보호자가 재적학교에 대안교육 위탁교육기관 위탁을 신청하는 서류입니다.

성명			생년월일				년 월 일
주소
학교			자택전화
학년/반/번호	학년 반 번		E-mail
희망 위탁교육기관			휴대 전화		학생
					보호자
재위탁* 신청 여부 *해당 학년도에 2회 이상 위탁하는 경우		신규 위탁( )					재위탁( )
신청 사유 (육하원칙에 의해 구체적으로 작성)
위와 같이 대안교육 위탁교육기관 위탁을 신청합니다.
20 년 월 일
대안교육 위탁교육기관 위탁 신청에 동의합니다.				□		학 생:		(서명)
대안교육 위탁교육기관 위탁 신청에 동의합니다.				□		보호자:		(서명)
※ 학생 및 보호자 동의 필수

서식2		위탁교육 추천서

위탁교육 추천서

※ 재적학교의 담임교사가 대안교육 위탁교육기관에 위탁을 추천하는 서류입니다.

※ 위탁교육 대상 학생의 선정은 재적학교의 학업중단예방위원회 심의를 거쳐 학교의 장이 결정합니다.

성명				생년월일			년 월 일
주소
학교				재적 학교 담임 교사	성명
학년/반/번호	학년 반 번				학교전화
희망 위탁교육기관					휴대전화
					E-mail
추천유형 (2개 이상 유형에 해당되는 경우 모두 표시)	해당란에 V표시	유형	세부 내용			해당란에 V표시	유형	세부 내용
		A	학업 및 진로(학습곤란, 진학)				D	가족(폭력, 해체, 다문화, 탈북)
		B	비행 및 일탈(가출, 중독, 충동성)				E	특수(경계선지능, 발달장애)
		C	사회성(또래관계, 교사관계)				F	정신건강(우울, 불안, 자해)
재추천* 여부 *해당 학년도에 2회 이상 위탁하는 경우						신규 추천( )			재추천( )
재적교 학업중단예방위원회 심의* 여부 *위원회 심의 필수(심의 생략 시, 추후 수탁 취소)						여( )			부( )
추천 사유 (육하원칙에 의해 구체적으로 작성)
위와 같이 대안교육 위탁교육기관 위탁을 추천합니다.
20 년 월 일
○○○○학교장
대안교육 위탁교육기관 ○○○○장 귀하

서식3		개인정보 제공 동의서

개인정보 제공 동의서

※ 학생 및 보호자가 작성하는 서류입니다.

1. 개인정보의 제공 목적 및 항목

가) 수집ˑ이용 목적: 대안교육 위탁교육기관 위탁

나) 수집 항목: 개인 식별정보(성명, 성별, 생년월일), 휴대전화, 주소, 학교생활기록부(주민번호 제외), 기타 학생 이해에 도움이 되는 자료 등

2. 개인정보의 보유 및 이용 기간

가) 기간: 대안교육 위탁교육기관 위탁 기간 (수탁 시작일 ~ 수탁 해지일)

나) 보유기간 경과 또는 개인정보 처리 목적을 달성 시 개인정보를 파기함

3. 개인정보의 위탁

가) 대안교육 위탁교육기관에서 사용(1.-나)에 기재된 항목 동일 적용)

나) 서울특별시교육청 주관 학부모 만족도 조사 시 활용(휴대전화번호)

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 대안교육 위탁교육 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

「개인정보보호법」 등 관련 법에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 제공에 동의합니다.

20  년   월   일

개인정보 제공에 동의함 □ 동의하지 않음 □	학 생:	(서명)
개인정보 제공에 동의함 □ 동의하지 않음 □	보호자:	(서명)

○○○○학교장 귀하

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

※ 만 14세 미만의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함